The theme of the 12th edition was: the Future of Multi-Disciplinary Team Care.

The main topics covered this year were mostly recurring with respect to previous years:
1. Critical Indicators (CI) or Quality Indicators (QI)
2. Analysis of Variance, and Outcome Master
3. Pathway of Regional Cooperation
4. Multi-disciplinary Team
5. DPC (diagnosis procedure combination) and Clinical Pathway

Moreover, this year, 2 special guests were invited:
Prof. Shigeaki Hinohara, who turned 100 years old this year, and delivered a powerful message on stage, about the concept of Team Based Learning.  Truely amazing.
Prof. Junichiro Kawaguchi, professor of aerospacial research at Kyoko University, who talked about a completely unrelated topic (apparently, at least): the amazing story of Hayabusa, the spacecraft which made a 7 year trip into space before landing back on Earth, after multiple technical troubles.

And last but not least, this year’s conference also covered the terrible earthquake of Tohoku (Northern Japan) and its consequences in the medical world.

The attendence was more than 2,400 people, less than average, but not too bad considering the difficult year it was for Japan.

Here are a few notes I took.

Critical Indicators (CI) or Quality Indicators (QI)

• There are 3 types of CI: regarding structure, process and outcome.
• CI can be used to improve the quality of healthcare by repeating the PDCA cycle (Plan – Do – Check – Act).
• Variance analysis allows to find which factors negatively/positively influence CI/QI.
• Quantitative improvement is easy to grasp (e.g. reduce the length of stay in hospital), but qualitative improvement is more complex (e.g. influence of adding or removing a process step).
• St. Luke Intl. Hosp. publishes every year a book summarizing dozens of CI’s, mostly process-related.

Analysis of Variance, and Outcome Master

• « Variance » is, broadly speaking, a « deviation from the plan ». It can be an outcome not reached, but reaching an outcome earlier or later than planned is also a variance (although it can be « positive variance »). Adding/changing/removing an step in the process is also an occurrence of variance.
• There are many ways to record variance, the most exhaustive way being referred as « all variance »; every deviation is recorded (Prof. Katsuo is a proponent of « all variance » recording). Other ways are « gateway » and « sentinel », which only record some occurrences.
• Proper recording of variance should describe the content (WHAT happened) and the reason (WHY it happened).
• Although recording variance as « free text » is possible, it makes its analysis impractical. It is more efficient to create a « master » for variance content and reasons and assign a code to each one. This relates to the work of Prof. Soejima who compiled a BOM (basic outcome master) which tries to unify vocabulary for describing outcomes.

Pathway of Regional Cooperation

• Several diseases, which must be taken care of in both acute and chronic stages, are well-suited for regional cooperation clinical pathway.
• The current situation is that, although big hospitals (and even clinics) may be equipped with high-end information systems, they are not well interconnected, and there is a whole (the biggest) part of the actors (including small medical centers, home nurses, home helpers, …) which is not connected together. It is therefore very common to exchange information through paper (fax) or more recently by sending Excel sheets back and forth via e-mail.
• Examples of systems enabling electronic data exchange for regional collaboration pathways are « Zaitaku Dr. Net », « Net 4 U » (VPN network), as well as custom solutions (such as K-MIX, Kagawa Medical Information eXchange)
• The success of regional collaboration pathways relies on involving all actors including the attending physician, primary care doctor, nurses, home helpers, nutritionist, and last but not least, the patient and family. It is critical that all actors have a common view, and understand what are the goals (outcomes) of each step of the pathway.

Multi-disciplinary Team

• This was the main theme of this year’s conference.
• In his special talk, Prof. Hinohara suggested that for a team to work well together, they first should learn together (Team Based Learning).
• Team dynamics: forming, storming, norming, performing. It is important to understand which stage the team is in.
• The multi-disciplinary team includes all actors. In the « old » model, the doctor was at the center, playing the main role; today, not only doctors and nurses, but pharmacists, radiology technicians, examination technicians, nutritionists, physiotherapists,…
• Concrete examples where multi-disciplinary team care was studied: breast cancer care, nutrition screening test before leaving hospital, education of diabetic patients,…

DPC and Clinical Pathway

• DPC (diagnosis procedure combination) is a standard of the Japanese Ministry of Health Labor and Welfare (MHLW), which defines codification of all medical acts using 14-digit codes.
• DPC codes contain various information including disease, medical act or prescription, and complication.
• DPC is primarily used for accounting, but it appears to be very useful to obtain various information through data mining.
• DPC is not specifically related to Clinical Pathway, but it can be used in relation with CP, e.g. to infer current medical processes, to find out variability in processes, to detect variance, etc
• Several ways were proposed to visually show CP information extracted from DPC data and ways to improve CP (through PDCA cycle) by looking at these data.

Clinical pathway and effective recording

Interesting side track about use of IT to improve hospital workflow.

• POTV (Problem Oriented Timeline View) is a « timeline » plot of various EHR data with capability to « zoom out » in the time scale and view the whole patient’s life
• WATATUMI, an Android app on the nice and lightweight Samsung Galaxys tablet replacing an old and expensive PDA (Pocket@iEX) as a bed side terminal allowing among other patient identification (bracelet reading) and recording of vitals
• Discussion about how electronic CP software reduced error and double encoding, and made nurse record easier.

Lessons from clinical pathway introduction

Some nice alternative ways to mainstream CP software:

• Use of Yaghee document management system to compensate for shortcomings of the « NEC Megaoak HR » CP software, and efficiently record variance.
• Presentation of a custom CP software called « Flexi Path » (Nagano Hospital) which allows to not set a fixed duration for each step, but have a unit transition logic based on events or patient condition. This reminded me the PCAPS (patient condition adaptive pathway system).

The conference was concluded by a free discussion with doctors involved in the big Tohoku earthquake of March 11. Many witnessed what they did just after the earthquake, and how they adapted to the very serious situation that followed. Some difficult questions that arise:

• As a doctor/nurse, should you go and find your family before taking care of your patients?
• Should the non-patient refugees be welcomed in the hospital?

This was again a very interesting conference, with highly motivated participants. It is extremely interesting to meet with doctors who are not only experts in their field, but are also constantly preoccupied by making healthcare better, not concerned by their own interest.

Hier, j’ai fabrique ce sapin de Noel tout en bois.
Qu’en dites-vous?  Pas mal, non?
Il y a encore du travail pour le poncer, mais je pense ne pas le peindre et garder le bois brut.
Et en plus, il est demontable, ce qui est un avantage pour un sapin de Noel…

Voici un petit compte rendu des sessions auxquelles j’ai assisté.

9:30-10:00: A1 Introduction, par le professeur Tomonori HASEGAWA (Toho University)

Mots-clés: TA (technology assessment), RCT (randomized clinical trial), EBM (evidence-based medicine), Guidelines (*). Mais il y a un changement de paradigme: les maladies sont plus complexes et l’EBM n’est pas aussi facile a mettre en oeuvre. L’évidence est dynamique (concept de Learning Healthcare System).

Les thèmes clés de cette conférence: gestion d’hôpital (balance scorecards), sécurité, qualité et informatisation.

(*) Il existe au Japon deux bases de données de « guidelines »:

• Toho University Media Center
• Minds

10:00-10:45 T1 « Imaginer l’hôpital d’une société de personnes agées » par le professeur Toshihiko HASEGAWA

Partant de l’histoire des hôpitaux, au Japon et dans le monde, le professeur indique un changement: l’hôpital s’est progressivement étendu, évoluant d’une maison familiale à un complexe d’hôpitaux, et il prédit même que cette évolution va continuer pour couvrir une ville entière (cf. le Global Age-Friendly Cities Project de l’OMS).

12:15-13:00 L1 (Luncheon seminar): « Ce que doit être l’éducation et l’entrainement à la sûreté dans les soins de santé »

Présentation de vidéo d’éducation et de séances d’entrainement de personnel dans les services d’urgence, pour apprendre à acquérir les bons réflexes devant un patient en crise. A propos, savez-vous comment utiliser un AED?

13:00-13:45 K2 « Théorie et pratique des Balanced Scorecards (BSC) » par le professeur Tetsuo TAKEKAWA

Présentation de l’utilisation de Balanced Scorecards (BSC) pour juger et améliorer différents aspects de l’hôpital. L’idée est qu’un « hôpital de haute qualité » n’est pas seulement un hôpital qui dispense des soins très pointus (comme un hôpital universitaire par exemple), mais que le jugement global est en fait une « balance » entre différents axes (qui sont liés). 5 axes sont proposés pour évaluer la qualité globale d’un hôpital: (1) finances, (2) qualité des soins, (3) satisfaction des patients, (4) gestion de l’organisation, (5) resources humaines. L’idée est ensuite de définir des métriques et des « poids relatifs » pour chacun de ces axes, et de calculer les « scores ». Le professeur va même jusqu’à calculer le bonus des employés de l’hôpital sur base de ces scores, afin de leur en signifier l’importance.

14:00-15:00 B81-B86 Utilisation pratique des Systèmes Informatiques

• B81 « Conception et mise en oeuvre d’un système d’aide à la guidance relative aux médicaments, visant l’utilisation de médicaments en toute sécurité » par le prof. IWASE

  Présentation d’un système informatique assez sophistiqué pour la gestion des médicaments, permettant notamment la définition de limites de doses, et utilisable dans un système de trajet de soin informatisé.

• B82 « Recherche sur l’utilisation d’un nouveau système de code-barre pour les médicaments afin d’améliorer la sécurité des traitements » par Fujiko HASEGAWA

  Un nouveau système de code barre permettant l’identification plus précise de médicament, ainsi que la vérification de la date de péremption, est présenté. Cependant, il semble que les bénéfices d’un tel système n’ont pu être observés à cause d’un manque d’information du personnel soignant.

• B83 « Effets de l’introduction d’un dossier patient informatisé sur les problèmes rapportés par le pharmacien concernant les perfusions » par le prof. Hiroshi FUJITA

  Baisse significative des problèmes liés à l’administration d’un médicament à un mauvais patient, ainsi que des problèmes dus à des problèmes de lecture (prescriptions manuscrites vs. informatiques).

  Cependant, augmentation significative des problèmes liés aux allergies, probablement dû à une mauvaise conception du dossier patient informatisé (l’information sur les allergies n’apparaissait pas dans l’écran principal, et trop de « fausses alertes » conduisant le docteur à ignorer les véritables alertes).

• B84 « Sur l’utilisation inconditionnelle du PDA dans le service d’urgences » par le prof. TOMII

  Le PDA est utilisé dans cet hôpital pour la confirmation des perfusions (par lecture de code-barre). Cette pratique n’est cependant pas bien adoptée dans le service des urgences. Certains problèmes liés à l’utilisation du PDA sont: nombre insuffisant pour le nombre de soignants, démarrage et login lents, batteries plates, pannes, etc. Cependant, hormi ces problèmes, le faible usage des PDA semblait être dû essentiellement à une mauvaise conscientisation et information du personnel soignant.

• B85 « Utilisation d’un logiciel d’analyse de DPC [données comptables de l'hôpital] pour l’analyse de données et la visualisation du contenu des soins » par Keiko KOYANO

  Le logiciel « Medi-Target » (de Nissei Information Technology Inc.) a été sélectionné entre autres pour les raisons suivantes: flexibilité et configuration possible de l’outil, rapport exportable en Excel.

  Différents types d’analyses ont pu être réalisés, comme: (1) l’analyse du la durée d’hospitalisation pour une pathologie particulière (qui a permis de mettre en évidence et de corriger certains problèmes liés à l’itinéraire clinique de l’hôpital, ou à la prescription de certains médicaments causant souvant des effets secondaires); et (2) l’analyse des traitements comparés entre différents départements de l’hôpital (qui a permis de valider le contenu des soins en fonctions de d’autres facteurs).

• B86 « Itinéraires cliniques conformes au standard international de systèmes informatiques médicaux » par le prof. Hideshige HASEGAWA

  Exhortation du présentateur à suivre le standard international qui est en train d’être mis en place (ISO-13606) relatif à la communication entre dossiers médicaux électroniques (EHR). Au Japon, les dossiers médicaux électroniques étant très répandus, diverses initiatives se mettent en place pour les faire communiquer (notamment dans le cadre d’itinéraires cliniques de collaboration inter-hospitaux), mais ne suivent aucun standard. Par ailleurs, le standard ISO-13606 est encore très léger et ne permet pas de communiquer un grand nombre de données, ce qui en rend l’adoption difficile.

  Discussion de la différence d’approches entre le Japon et l’Europe: au Japon, beaucoup d’EMR existent, mais ne sont pas standardisés. En Europe, la discussion d’un standard avance alors que peu d’hôpitaux soient correctement équipés. Un élément clé du standard est l’approche par « workflow ».

15:00-16:00 B91-B96 Trajets de Soin (Itinéraires cliniques)

• B91 « Utilisation d’une checklist et unification de la formation à l’utilisation d’itinéraires cliniques informatisés » par Eriko WATANABE

  Cet hôpital utilise 114 itinéraires cliniques différents dans diverses disciplines (2831 cas en 2008; environ 30% des soins suivent un itinéraire clinique). La maitrise du logiciel d’itinéraires cliniques est très bonne (98% du personnel), mais difficile pour les nouveaux venus. Cette présentation concerne la formation des nouveaux suivant une checklist, ayant permis la maitrise du logiciel par 100% des soignants.

• B92 « Itinéraires cliniques informatisés: Situation actuelle et problèmes » par Tomoko HIRATA

  Cette présentation concerne la vérification de la complétion des données introduites dans le système d’itinéraires cliniques informatisés. Certains types d’information (telle la variance) sont relativement peu complets dans certains départements de l’hôpital. La modification de certains itinéraires cliniques (en rendant les causes de variance plus facilement compréhensibles et évaluables) a permis d’augmenter la complétion de l’information collectée.

• B93 « Amélioration des itinéraires cliniques pour la chimiothérapie » par Kumi NAKAMURA

  L’Hôpital de Aizawa utilise les itinéraires cliniques pour la chimiothérapie. Ces itinéraires sont disponibles online (en Japonais), ici. Différents IC sont liés à différentes substances.

  Cette présentation concerne l’amélioration des itinéraires cliniques, par l’analyse des soins prodigués, et par des interviews collectés auprès des patients et du personnel soignant. Les améliorations concernent notamment: amélioration de la détection d’effets secondaires, le remplacement de certaines substances par d’autres plus appropriées, une meilleure guidance pour le patient.

• B94 « Idées pour la mise en pratique d’itinéraires cliniques avec un dossier médical informatisé » par le prof. Satoshi INOUE

  Conseils pratiques pour l’informatisation d’IC: mettre les IC sur papier avant de les introduire dans le système, unification des causes de variance, impression des différents documents en 1 seul click, automatisation de l’archivage du résultat d’un IC accompli, … <– pas transcendant

• B95 « Itinéraire clinique pour la supervision de la chimiothérapie pour le cancer du colomb » par le prof. Hiroshi MIYAMOTO

  Etude concernant les incidents liés aux substances FOLFOX4 et FOLFIRI après l’informatisation des itinéraires cliniques.

• B96 « Adoption d’un itinéraire de coopération inter-hôpitaux pour le cathéter cardiaque » par le prof. Akio OSHIMA

  Présentation d’itinéraires cliniques de coopération inter-hôpitaux, pour assurer le suivi de patient ayant subi une intervention chirurgicale par cathéter cardiaque. Ce type d’IC contient une série de check-ups et d’examens que le patient doit subir dans différents endroits (hôpital, clinique, médecin généraliste). L’IC remis au patient donne une vue complète de ces étapes, et lui permet de garder trace des résultats.

Note: Pour ceux que cela intéresse, les abstracts sont disponibles ici. Ils sont en Japonais, mais la traduction automatique en Anglais via Google translate devrait donner un aperçu valable du contenu.

J’ai trouvé les 7 règles proposées dans cette vidéo intéressantes, car selon moi un peu différentes de celles que j’ai déjà entendu (p.ex. chez Loic Le Meur ou Guy Kawasaki). Quoi que le fond est peut-être le même, mais la façon de le présenter est sympa.

Voici donc les sept règles:
1. Fou de curiosité, soyez sensible aux tendances.
2. Si c’est une chose que vous aimez, étudiez-la.
3. Faites attention aux changements politiques et économiques.
4. Ecoutez les avis des autres, mais ne laissez pas votre direction se brouiller.
5. Imaginez-vous ayant réussi.
6. Accomplissez des objectifs quantifiables.
7. Utilisez les gens, les choses, l’argent et l’information de façon appropriée pour produire des résultats.

C’est très Japonais, car vraiment pragmatique.

Quelques semaines se sont d’ailleurs déjà écoulées depuis la signature de l’acte. C’est en fait peu après être passés à côté de ce que nous pensions être la maison de nos rêves, que nous avons trouvé cette magnifique maison:

Notre nouvelle maison

Et maintenant, nous sommes contents d’avoir « loupé » la précédente, car celle-ci est mieux encore. C’est une grande maison (140m2 habitables) sur un beau terrain (240 m2), avec un jardin au Sud. La maison a déjà vingt ans, mais elle est en béton avec armature en acier léger, et a été construite par une compagnie renommée (Sekisui House, 積水ハウス). Construite au moment de la « bulle économique », son premier propriétaire n’a pas lésiné sur les moyens, et tous les matériaux sont choisis avec soin. Bref, génial.

Le quartier aussi est rêvé: dans une ancienne « bunjôchi » (分譲地, c’est-à-dire un quartier résidentiel qui a été divisé en parcelles semblables, relativement spacieuses, à une certaine époque). C’est très calme, avec un bois à proximité. Que demander de mieux?

En y repensant, je me dis que c’est en prenant le temps de voir des maisons et de comparer, que petit à petit, nous avons découvert ce que nous voulions. Une maison, c’est très personnel: ce qui me plait ne te plaira pas forcément. Dans notre cas, nous avons réalisé ce qui était important pour nous: une maison spacieuse, dans un quartier résidentiel (les alentours de la maison sont presque aussi importants que la maison elle-même!) et calme, une construction solide, une maison ayant du caractère, sortant de l’ordinaire. Et aussi, nous avons compris ce qui n’était pas important pour nous: la proximité de la gare (nous sommes à 15min en bus de la gare), la nouveauté (nous ne voulions pas d’une maison neuve), les services (ex: concierge) que l’on peut obtenir dans un grand immeuble, ni même la proximité du centre de Tôkyô (quoi qu’en express, il faut a peine 45 min pour arriver au centre).

Une fois que nous avons trouvé, il a fallu aller très vite: faire une offre, et lancer les demandes de prêt auprès des organismes financiers. Il est relativement difficile pour un étranger d’obtenir un prêt au Japon sans avoir le statut de résident permanent (eijuuken, 永住権) mais cela n’est pas impossible. Les grandes banques demandent les conditions suivantes: travailler (CDI) dans une entreprise de taille moyenne, avoir une somme de départ équivalente à min 20% du montant total de l’achat, et avoir fait la demande de résident permanent (chose amusante: il suffit d’avoir fait la demande et n’est pas nécessaire qu’elle soit acceptée, ce qui est heureux étant donné la longue période nécessaire pour obtenir une réponse).

Ensuite, il fallu moins de deux mois avant que nous soyons dans la maison. Tout cela s’est vraiment bien goupillé, car avec la naissance de ma deuxième fille, nous commencions vraiment à nous sentir à l’étroit dans l’appartement que nous habitions.

La leçon que j’en retire est une leçon de patience et de persévérence.

Elle s’appelle Camille, et la transcription en Japonais est 迦実 (kamii). Comme on me pose souvent la question de la signification du nom, voilà une petite explication: le premier kanji, 迦 (ka) n’a en fait pas de signification particulière en Japonais, c’est un caractère utilisé pour sa prononciation uniquement. Le caractère apparait notamment dans le mot shaka 釈迦 (signifiant Bouddha), mais la signification que je lui donne personnellement est plutot basée sur la composition du caractère: la partie centrale 加 signifie « ajouter », et la partie extérieure est « le chemin », que je traduis (très librement) comme un « chemin de Vie ». Le deuxième caractère 実, lui, est plus trivial. Il signifie « fruit » ou encore (dans un autre contexte) « certitude ». Ma traduction du nom de Camille est donc, les « fruits d’un chemin de Vie ». Vous pouvez la retrouver dans le petit haiku (poème Japonais en 17 syllabes) suivant:

Douce pluie d’automne.
Camille, tu portes les fruits
d’un chemin de Vie.

J’ai d’ailleurs inclus ce petit haiku dans le faire-part en Flash accessible ici (n’oubliez pas de tournez les pages avec la souris!).

Et pour terminer, voici une photo de Camille, et une photo de sa grande soeur Manon 2 ans et demi plus tôt. Ressemblance fortuite?

 

Je ne vais pas essayer de vous résumer l’éducation selon Steiner (je vous renvoie au livre, qui est, me semble-t-il, un bon résumé), mais je voulais vous partager un passage qui m’interpelle particulièrement:

[...] Waldorf education is based on man as a threefold being. That he thinks, feels and wills, that he is head, heart and limb, is taken to be obvious. Event that he consists of body, mind [...] and spirit [...] is widely accepted. Yet it can hardly be said that these distinctions have entered deeply into educational practice. There the intellectual approach has grown more dominant at all levels. [...]

The headwise approach, as we have called it, has serious consequences. Is the child brainy, will he be able to pass exams, are questions that weight greatly on parents. The non-exam child, the child in whom heart and limb do not keep pace with the head, comes to be looked on as inferior. Art and the crafts play second fiddle. Thus all the three phases, infant, child and adolescent, are pressed forward intellectually and this has consequence for the whole life. The clever ones are extolled, but where are the artists and the craftsmen who embellish life and give it greater quality? They are rare to find.

But the effects of overemphasis on head and brain learning go further than this. We see how children in the kindergarten lose their spontaneous genius for play. They grow restless, are bored or get uncontrolled, and then they need adults with their thought-out games and learning devices to engage and entertain them. What belongs properly to the first years of schooling is pushed down prematurely into the pre-school years. That means drawing the children into their nervous system, making them ‘heady’ too soon; but that in turn also means robbing them of their early powers of imagination, the source, if allowed to play itself out naturally, of greater creativity in later life. Then, as is seen so clearly in public life, we arrive at adults who fall short of demand, who cannot enter with imagination into the problems, mainly human problems, that confront them, and therefore cannot arrive at the needed solutions.

Personnellement, je trouve cette analyse très juste, mais je reconnais qu’elle est assez extrême et probablement source de controverse. Je serais intéressé de savoir ce que vous en pensez. Sont nos écoles trop « intellectualisantes » trop tôt, ou est-ce au contraire une évolution « normale » du 21ème siècle dans lequel nous vivons?

« Pourquoi est-ce intéressant? » me direz-vous. Eh bien car j’ai pu retrouver ma fille dans une situation pratiquement identique à celle d’il y a un an, et voir son évolution. Epoustouflant! L’année passée, Manon avait 19 mois (cette année, 2 ans et 7 mois) et on voit vraiment le changement: elle est passée du stade bébé passif, au stade de l’enfant actif, qui prend sa place dans les activités.

Jugez par vous-même (les photos de gauche sont de 2007, celles de droite sont de 2008).

 
 
 

C’est vrai que j’ai été pas (pré)occupé, notamment par l’acquisition d’une maison (!) et la préparation de la naissance de notre deuxième enfant (!!) Et si j’espère revenir sur ces points plus tard, ce n’est cependant pas à ce sujet que je voulais écrire aujourd’hui.

Une question qui me préoccupe ces derniers temps est: Comment se tenir informé?

Vous me direz: lis le journal, ou encore, parcours les flux RSS. Je ne lis pas (ou peu) le journal. J’utilise cependant Google reader au mieux, mais si l’outil est là, je me rends compte que le tout est l’utilisation qu’on en fait.

Google Reader

Quels flux choisir? Pierre nous parlait de l’importance de garder son reader « vivant », en ajoutant de nouveaux feeds et en retirant ceux que l’on ne lit plus, et je suis d’accord avec lui. Mais cela demande d’être proactif. Il m’arrive parfois de scroller d’un post a l’autre au travers de flux, sans retenir grand chose de ma « lecture » (ça exerce la roulette de scroll de ma souris, voilà au moins un bon point). Il faut donc jeter ce qui ne sert pas. Exemple: lors de la « D conference », j’ai trouvé sympa de m’abonner au flux RSS de « All Things Digital », mais en dehors de la conférence, je suis parfois attristé par la banalité des sujets. –> Hop au bac!

Et puis surtout: comment trouver de nouveaux fils info? Ca demanderait de surfer « en dehors des sentiers battus », ce que je fais trop peu.

Mes sources préférées en Software Engineering sont InfoQ et SE-Radio. J’aime downloader les épisodes de SE-Radio et les écouter en allant au boulot. Une bonne façon de se former (plus que de s’informer, car les sujets ne sont pas vraiment des « news »).

Cela rejoint d’ailleurs ce dont Pierre parlait dans son post « Qu’apprennent-ils a l’école? » (waow, deuxième référence à Pierre, il va devenir mon maitre a penser!) D’où l’importance de se former, si ce qu’on apprend à l’école est insuffisant…

Sinon, j’aime les blogs d’entrepreneurs, puis dans le domaine médico-informatique, comme ceux-ci.

Et vous, quelles sont vos sources d’information ou de formation?